衛生(shēng)幹部進修申請表

姓    名：                   

選送單位：                   

進修科目：                   

學習期限：                   

填表日期：       年     月     日

武漢市肺科醫院

武漢市結核病防治所

湖北(běi)省結核病防治臨床技術指導中(zhōng)心

姓名：                   性别：        年齡：          

文化程度：             政治面貌：         民族：        

工(gōng)作單位：                                                

職稱：                  職務：                           

住址：                          聯系電(diàn)話(huà)：              

執業醫師資(zī)格證号：                                                   

醫師執業證号：                          

護士執業證号：                         

主要學曆

主要工(gōng)作經曆

結 業 鑒 定

注：此表請雙面打印，按順序複印在一(yī)張A3紙(zhǐ)上面，填好并蓋章後，郵寄回我(wǒ)所

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